סל שירותי הבריאות שבאחריות הקופות

    פרק ג' – סל שירותי בריאות שבאחריות הקופות ומשרד הבריאות

    1.  כללי

       1.1.  מהו סל השירותים?   סל שירותי הבריאות מקיף את מכלול השירותים, התרופות, הציוד והמכשירים הרפואיים שהמבוטחים זכאים לקבל. סל השירותים יינתן למבוטחים לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך פרק זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגוריהם, הכול בכפוף לתנאים המפורטים בחוק ובתקנותיו.

       1.2. כיצד נקבע סל שירותי הבריאות?  סל שירותי הבריאות מעוגן בחוק ביטוח בריאות ממלכתי  ונקבע על בסיס שירותי הבריאות שסופקו על ידי קופת  חולים כללית ביום 1/1/94 וכן על בסיס שירותי הבריאות שסופקו על ידי משרד הבריאות ביום 31/12/94. מאז כניסת חוק ביטוח בריאות ממלכתי נוספו תרופות וטכנולוגיות רפואיות לסל שירותי הבריאות, באישור שר הבריאות, בהתאם לתוספת תקציב שהוקצתה לכך על סמך המלצות ועדה ציבורית.

    2. סל שירותי הבריאות שבאחריות הקופות

       2.1. אילו שירותים כלולים בסל הבריאות שבאחריות קופות החולים? סל שירותי הבריאות שבאחריות קופות החולים מפורט בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"   ד-1994, בתקנותיו ובצו ביטוח בריאות ממלכתי (תרופות בסל שירותי הבריאות). סל שירותי הבריאות מפרט את השירותים הרפואיים הניתנים  במסגרתו, וככלל, אינו מפרט מחלות ומצבים רפואיים המצריכים טיפול. להלן הגדרת התחומים:

    אבחון, התייעצות וטיפול רפואי , תרופות – לפי רשימה, כאשר חלקן ניתן בהתוויה מסוימת בלבד, אשפוז בבי"ח כללי, שיקום כולל אשפוז, אביזרים וציוד רפואי, שירותי רפואה בעבודה.

       2.2. מהו התהליך הנדרש לשינויים והגדלת הסל ?

          2.2.1.  קביעת התוספת השנתית לתקציב לסל הבריאות במסגרת דיוני התקציב השנתי.

          2.2.2.   ריכוז כל הפניות לטכנולוגיות שמומלץ להוסיף לסל.

          2.2.3.   דיונים ב"ועדת סל הבריאות   " (הכוללת נציגי ציבור, נציגי קופות-החולים, הממסד הרפואי, משרד האוצר וגורמים נוספים) במטרה לקבוע סדרי עדיפויות לגבי השירותים והתרופות שיוספו לסל שירותי הבריאות.

          2.2.4.  אישור שר הבריאות ואישור הממשלה.

          2.2.5.   שינויים בהרכב הסל - בנוסף, קיים תהליך נפרד במסגרת ועדת העבודה רווחה ובריאות בכנסת לשינויים שוטפים בסל הבריאות, ללא תוספת תקציבית, הנובעים מהחלפת טכנולוגיה/תרופה באחרת.

    לבג"צ נגד שר הבריאות בעניין תהליך מנוי ועדת הסל לחץ כאן

    משרד הבריאות פרסם נוהל להגשת טכנולוגיה לדיון בוועדת סל התרופות ובנוהל עבודת הוועדה לחץ כאן

    2.3. הגבלה על היקף הטיפולים - העובדה ששירות או תרופה מסוימת כלולה בסל שירותי הבריאות אין משמעותה, כי אלה יינתנו בחינם וללא הגבלה. בפסק-דין, אשר עסק בהיקף שירותי הפיזיותרפיה הכלולים בסל, נפסק כי קיימת הגבלה על היקף השירות לו זכאי מבוטח, גם אם השירות נכלל בסל, בהתאם להגבלות שהיו נהוגות בקופת-חולים כללית ב"מועד הקובע" לפי החוק, שהוא 1.1.94 (פס"ד מדזיני). כך למשל, לגבי פיזיותרפיה לחולים כרוניים, נפסק כי ההגבלה היא של 12 טיפולים בשנה, בהתאם למגבלה על שירות זה שנהגה קופת-חולים כללית ביום 1.1.94.

       2.4. התוויות לטיפולים   - לגבי חלק מהתרופות קובע הסל במפורש "התוויות", דהיינו הוראות מפורטות יותר לרופאים המטפלים. הוראות אלה מגבילות את זכותו של המבוטח לקבל את התרופה או השירות הרפואי למצבים רפואיים. לדוגמא, כי רופאים רשאים להשתמש בתרופה מסוימת לטיפול במחלה ספציפית אך לא לטיפול במחלות אחרות. בית-המשפט קבע במפורש, כי קופת חולים אינה חייבת במימון תרופה הנדרשת להתוויה, אשר לא לשמה התרופה כלולה בסל (פס"ד לילי כרמל).

       2.5. תרופה גנרית לעומת תרופה אתית (פטנט)

          2.5.1.   הבחירה בין חלופות טיפוליות שונות, כמו תרופות שונות   , אשר כלולות בסל שירותי הבריאות, מסורה לשיקול דעת הקופה שרשאית לקבוע כי מבוטח יקבל את התרופה הזולה מבין שתיים שלהן אפקט רפואי זהה.

          2.5.2.   עם זאת, כאשר קיימת אינדיקציה לחולה, כי חלופה מסוימת מהווה מענה טיפולי עדיף לבעייתו, הרי שעל הקופה לספק לו את החלופה המסוימת הנדרשת.

       2.6. בחירה מבין נותני השירותים - הנושא מפורט במספר סעיפים בחוק כלהלן:

          א.  הסמכות החוקית העיקרית – סעיף 23  מלשון סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי עולה כי קופת החולים רשאית לקבוע הסדרי בחירה בין נותני שירותיה   ומחובתה להביאם לידיעת שר הבריאות ולפרסמם בקרב חבריה. בהמשך לאמור בסעיף 23 פרסם שר הבריאות, מר דני נווה, תקנות אשר נכנסו לתוקף ביום 1 בדצמבר 2005 ואשר קבעו תנאים והגבלות על הקופה.

          ב.  הסדרי הבחירה : כל קופה חייבת לפרסם את הסדרי הבחירה שלה ולספק אותם חינם בסניפי הקופה, לכל מבוטח על פי בקשתו.   הערה להלן ציטוט מדו"ח נציבת קבילות הציבור לשנת 2005 (עמ' 239) "...9. יחד עם זאת, יודגש כי אין בפרסום הסדרי הבחירה בכדי לפטור את הקופה מחובותיה האחרות על פי חוק, לרבות חובת מתן טיפול על פי שיקול דעת רפואי ובאופן העומד במבחן הסבירות. ומכאן, כי במקרים בהם קיימת הצדקה רפואית למתן השירות דווקא במקום מסוים, על הקופה לממן את הטיפול במקום זה".

    משרד הבריאות הוציא חוזר המבהיר את תהליך פרסום הסדרי הבחירה ואת המידע שיש לכלול בפרסום.   להורדת חוזר משרד הבריאות בנושא הסדרי בחירה לחץ כאן

          ג.  שמירה על רצף טיפולי : יש לשמור על רצף בטיפול ולאפשר למבוטח, במידת האפשר, לקבל את הטיפול כולו במחלה או מצב רפואי מוגדר, במוסד בו הוא התחיל אותו.

          ד.   קבלת טיפול במוסד רפואי שיש בו התמחות מיוחדת :  במקרה של מחלה/מצב רפואי המצדיק מתן טיפול במסגרת מוסד רפואי שבו מצויים רמה מיוחדת של ידע וניסיון מקצועי,  תינתן למבוטח האפשרות לקבל את השירות הרפואי לו הוא נזקק בקשר לאותה מחלה/מצב רפואי במסגרת המוסד הנ"ל (ללא קשר להסדרי הבחירה) לחץ להרחבה

          ה.  איסור הפלייה   אסור לקופה להפלות בין המטופלים במחלה המסוימת   . לכן אם ידוע כי ישנם מבוטחי הקופה, המגיעים לטיפול/אשפוז למחלקה/מכון מסוים, כל מבוטח העומד באותם תנאים זכאי לקבל את אישור הקופה לשירות הנ"ל.

          ו.   מרחק סביר  ס' 3 מתייחס לאספקת השירות במרחק סביר ממקום מגורי המבוטח. אין בחוק הגדרה של מרחק סביר, אך במקרה של מחלה הדורשת טיפול ממושך (כגון דיאליזה, התפתחות הילד וכו'), היו מספר מקרים בהם פסקה נציבת קבילות הציבור במשרד הבריאות כי על הקופה להגיע להסדר עם מכון בקרבת מקום מגורי המבוטח או לחילופין לדאוג לארגן עבורו הסעה הלוך ושוב למכון אליו הוא מופנה.

        2.7. הפסקת מתן טיפול גם אם אינו כלול בסל הבריאות

          א.  בבד"ע (בית הדין האזורי לעבודה בתל-אביב-יפו) 8967/00 גלעדי אמנון   נ' קופת חולים כללית ואח'   , הובעה עמדתו החד משמעית של משרד הבריאות, אשר אומצה מאוחר יותר בפסיקת בית הדין לעבודה, לפיה, משהחליטה קופת חולים לספק טכנולוגיה פלונית, שלא במסגרת סל השירותים המחייב אותה, הרי שחל עליה מערך נורמטיבי משלים, וזאת על פי עקרונות הצדק, ההגינות והשוויון, המעוגנים בסעיף 1 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי,   התשנ"ד - 1994, והנובעים ממעמדה של קופת החולים כגוף ציבורי.

          ב.  זו גם עמדתה של נציבת קבילות הציבור ובדו"ח 2002 2003 נאמר כי "הנציבה סבורה, שגישת בית המשפט היא הגישה הראויה, שכן גישה הפוכה, המפסיקה טיפול תרופתי לאחר התחלתו, עולה כדי יחס אכזרי ובלתי אנושי ומנוגדת לכבוד האדם. הנציבה מצביעה על כך, שלשאלה האם שירות בריאות ניתן בטעות אם לאו, אין משמעות לעניין חובתה של קופת החולים להמשיך במימונו משעה שהחלה בו. משהוחל בטיפול מסוים, כל עוד הטיפול מתאים ודרוש מבחינה רפואית, חלה חובה על קופת החולים להמשיך ולתיתו".

    פרטים נוספים ראה בנספח ד'

    3. קבלת שירותים מעבר לסל בקופה

       3.1.  השירותים הרפואיים אשר קופת חולים חייבת לספק הם בגדר "רצפה", וקופת חולים מוסמכת ורשאית להעניק שירות רפואי או תרופה נוספים, מעבר לקבוע בסל (פס"ד מדזיני).

       3.2.  בכל קופה פועלת "ועדת חריגים" אשר דנה במקרים חריגים.

       3.3. אישור הועדה יחול על כל החולים העומדים בקריטריונים שנקבעו.

       3.4. על הועדה לנהל הליך מסודר, לשמוע את הטענות, לרשום פרוטוקול וכו'  (פס"ד שטרית).

       3.5. למבוטח יש זכות לקבל את פרוטוקול הדיונים וכל מידע בקשר לדיון בעניינו.

    4. שירותי בריאות במדינות חוץ

       4.1. כעיקרון, חובתן של הקופות לספק שירותי בריאות לתושב מוגבלת לשטח ישראל בלבד.

       4.2. על הקופה לא חלה חובה לספק שירות רפואי ו/או להשתתף בעלות השירות למי שנוסע לטיול ו/או עסקים בחו"ל.

       4.3. אדם הבוחר לקבל טיפולים רפואיים בחו"ל לא יוכל לקבל מימון לטיפול מהקופה שלו, פרט לרשימת מקרים מוגדרת ומוגבלת ובהתקיים כל התנאים כלהלן:

          4.3.1.  הטיפול הוא באחד התחומים - השתלות איברים, מומים מולדים, גידולים, מחלות לב וכלי דם ומערכת העצבים והמוח.

          4.3.2.  המבוטח אינו יכול לקבל בישראל את השירות הנדרש או שירות חלופי (קיום ניסיון מועט בארץ משמעותו שהמבוטח יכול לקבל את הטיפול בארץ).

          4.3.3.  למבוטח נשקפת סכנת אבדן חיים אם לא יקבל את שירות הבריאות המסוים.

       4.4. בנוסף, אם לדעת הקופה קיימת נסיבה רפואית חריגה, היא רשאית לממן טיפול בחו"ל.

       4.5. במקרה בו קופת-החולים דוחה בקשה של מבוטח לקבל שירות בריאות מחוץ לישראל, ניתן להגיש ערר על ההחלטה לועדת ערר מיוחדת לנושא זה במשרד הבריאות.

    למידע בנוגע זכאות לשירותי בריאות בחו"ל לחץ כאן

    5. שירות בישובים קטנים

       5.1. בשנת 1998 תוקן החוק ונקבע בו, כי בישוב שאוכלוסייתו אינה עולה על 5,000 תושבים, לא תפעל יותר ממרפאת קופת-חולים אחת; בישוב שאוכלוסייתו אינה עולה על 10,000 תושבים, לא תפעלנה יותר משתי מרפאות קופת-חולים. שר הבריאות אף רשאי לקבוע, כי לעניין זה יראו כמה ישובים סמוכים כישוב אחד.

       5.2.   במקרה כזה, הקופה שנבחרה להפעיל את המרפאה באותו יישוב חייבת לספק שירותים לחברי כל קופות החולים בהתאם לסל השירותים והתשלומים של הקופה שבה הם חברים. שר הבריאות רשאי, אך לא חייב, להפעיל סמכויות הקבועות בחוק כדי להתאים את מספר מרפאות קופות-החולים בישוב מסוים ליחס הנדרש בחוק. 

       5.3  קופת חולים המפעילה מרפאה ביישוב שאוכלוסייתו לא עולה על 10,000 נפש, חייבת במתן שירות רפואי, במסגרת המרפאה, למבוטחי קופת חולים אחרת שאינה מפעילה מרפאה באותו יישוב וזאת באותם תנאים שהם ניתנים בהם למבוטחיה;  להרחבה עיין בתקנות  ביטוח בריאות ממלכתי (שירות רפואי למבוטחי קופת חולים ביישובים קטנים), תשס"ח-2007 

     לחוזר משרד הבריאות בנוגע לסל שירותים שבאחריות הקופות לחץ כאן

    למידע נוסף אודות קופות החולים לחץ כאן