פניה לוועדת חריגים/ערר של קופת חולים

      קופת חולים רשאית לספק למבוטחיה גם שירותים שאינם כלולים בסל הבריאות. מחובתה של הקופה לשקול ולדון במתן שירות כזה למבוטח הזקוק לו, במיוחד כאשר מדובר במקרים קשים (טיפול שנדרש להצלת/הארכת חיים, מניעת נזק בריאותי משמעותי או שאמורה להיות לו השפעה משמעותית על חיי המבוטח).

      מקרה שהתרופה שאתם מעוניינים בה איננה בסל הבריאות ולא כלולה בסל המורחב של התרופות שמציעה הקופה למבוטחיה, ניתן להגיש בקשה למימונה לוועדת חריגים. בכל קופת חולים אמות מידה משלה להחלטה על מתן תרופה שאינה בסל והשיקולים מגוונים - החל בהערכת סיכויי הצלחת הטיפול, מידת הניסיון, השלכות כלכליות לקופה ולעיתים עד מצבו הכלכלי של החולה. הפנייה לוועדת חריגים אינה כרוכה בתשלום ונעשית בכתב ובמקרים מסוימים גם בעל פה. ניתן לפנות גם באמצעות עורך דין או מיופה כוח .

       

      בעקבות דו"ח של מבקר המדינה ממאי 2006 שקבע כי קופות החולים אינן מפרסמות את דבר פעילותן של ועדות החריגים, כיום נותנות הקופות מידע על השירות באתרי האינטרנט שלהן .

       

      קופת חולים כללית

       

      קופת חולים מכבי

       

      קופת חולים מאוחדת

       

      קופת חולים לאומית

       

      משרד הבריאות הוציא ביום 10/5/2010 חוזר הקובע כללים ועקרונות לעבודת וועדת חריגים  

       

      חולים אונקולוגים: למרות שמדובר במסלול אפשרי נוסף למימון תרופות שאינן בסל, בכל הקשור לתרופות לסרטן, מדיניות ועדות החריגים בקופות החולים השונות לרוב נוקשה. במקרה של תשובה שלילית בוועדת חריגים, ניתן להגיש פנייה ל נציבת קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות   בטלפון 5681257־02 או בדואר אלקטרוני  kvilot@moh.health.gov.il   אולם כשמדובר בתרופות שאינן בסל, ברוב המקרים' אין באפשרות הנציבה לחייב את הקופה לממנן למבוטחים .

       

      בשנים עברו בלטה קופת חולים מאוחדת במספר התלונות שהוגשו נגדה על תרופות לטיפול בסרטן, אולם משנת 2011 היקף התלונות הצטמצם וכיום אין פער בין קופות החולים, ומוגשות מעט תלונות בגין תרופות אלה, מאחר והסיכויים למימונן דרך קבילה למשרד הבריאות קלושים ביותר .

       

      תביעות המוגשות בגין דחיית בקשות לקבלת תרופות שאינן בסל על ידי ועדת חריגים נדחות ברוב המקרים על ידי בתי המשפט. עם זאת, בפסק דין שניתן באוקטובר 2009 בבית הדין האזורי לעבודה בתל אביב בתביעתו של חולה בסרטן המוח כנגד קופת חולים כללית, קבע בית המשפט כי ועדת החריגים צריכה לשקול בין שיקוליה לא רק שיקולים כלכליים, אלא גם כאלה הקשורים אישית לחולה הפונה, למשל עדויות קודמות לגבי תגובה חיובית של החולה לטיפול בתרופה שאותה הוא מבקש.


      לקריאה נוספת על עבודת ועדת חריגים באתר "כל הבריאות" ליחצו כאן