האם התרופה כלולה בסל הבריאות או בשב"ן?

    לעיתים התרופה/הטיפול כלולים בסל הבריאות שבאחריות הקופות אולם מוגבלים למצב רפואי מסוים (מסופקים למבוטח בהתקיים תנאים מוגדרים/שלבים מסוימים במהלך הטיפול הרפואי - המינוח המקובל הוא "התוויות").

    הקופה אינה חייבת במימון תכשיר רפואי הנמצא בסל למטרה אחרת מזו המופיעה בהתוויה. כלומר: גם כאשר תרופה נמצאת בסל ייתכן מצב שהמבוטח אינו זכאי לה במידה וההתוויה אינה תואמת את מצבו הרפואי .

    חולים אונקולוגים: חלק מקופות החולים מציעות תרופות לסרטן שאינן בסל לכלל מבוטחיהן במסגרת סל מורחב. לכן, כדאי לברר במוקד המידע של קופת החולים שלכם האם התרופה שאתם זקוקים לה כלולה בסל המורחב של הקופה. כך, למשל, התרופה ריבומוסטין לטיפול בלוקמיה מסוג CLL שהוכנסה לסל הבריאות בתחילת 2014 ניתנה לפני כן בסל המורחב למבוטחי קופת חולים מכבי בתנאים שונים.

    הביטוחים המשלימים של קופות החולים הציעו בעבר תרופות לסרטן שאינן בסל הבריאות הממלכתי במחירים מוזלים, אולם חוק ההסדרים לשנת 2008 קבע כי קופות החולים לא יציעו עוד דרך הביטוח המשלים תרופות מצילות חיים ומאריכות חיים, מהלך המונע עד היום מהקופות את האפשרות להציע תרופות לחולי סרטן שאינן בסל במסגרת הביטוח המשלים. עד כה מאז קבלת ההחלטה נמנעו שרי הבריאות מלשנות את המצב, למרות מספר הצהרות בנושא .

    יחד עם זאת, מבוטחים שהצטרפו לתוכניות הביטוח המשלים של הקופות לפני דצמבר 2007, והחלו עד אז טיפול בתרופה אונקולוגית שלא נכללה אז בסל, יכולים להמשיך בטיפול באותה תרופה במימון תכנית המשלים, כל עוד יש בה צורך רפואי .

    בנוסף, החוק אינו אוסר על הביטוחים המשלימים להציע תרופות שאינן בסל הממלכתי המקלות על תופעות הלוואי   של הגידולים הסרטניים או של הטיפולים, לרבות תרופות נגד בחילות והקאות, למשל התרופה פאלוקסי למניעת בחילות בקרב חולי סרטן שנכנסה לסל בשנת 2014 ולפני כן ניתנה בביטוח המשלים בחלק מהקופות. אם אתם זקוקים לתרופה מסוג זה, מומלץ לברר האם היא ניתנת בהנחה בביטוח המשלים .

    ניתן לבדוק האם התרופה/טיפול כלולים עבור הבעיה ממנה את/ה סובל/ת בלינקים הבאים:

    1. בדיקה האם תרופה כלולה בסל הבריאות שבאחריות הקופות 
    2. בדיקה האם תרופה כלולה בשב"ן (הביטוח המשלים) של הקופה 
    3. התרופה כלולה בסל הבריאות ולמרות זאת הקופה מסרבת לאשר לך לקבל אותה – מה לעשות  

    ב21.11.15 פורסמה כתבה בנושא "איזה תרופות כלולות בביטוח הרפואי? כך  תדעו מהן זכויותיכם" לקריאת הכתבה לחצו כאן

     

    מיצית את כל האפשרויות ונענית בשלילה, ניתן  לפנות לארגוני הסיוע   ולבדוק אפשרות לקבלת סיוע כספי במימון התרופה, סיוע בהגשת תביעה משפטית וכו'.