תרופות ומזון תרופתי –זכאות בסל, החלפת תרופה מקורית לגנרית ועוד

    • קבלתי מהרופא המטפל מרשם לתרופה שלא כלולה בסל הבריאות – מה עלי לעשות ?

      במקרה בו הרופא המטפל רשם לך טיפול רפואי ונמסר לך כי הוא אינו כלול בסל הבריאות שבאחריות קופות החולים או משרד הבריאות, מומלץ לפעול כלהלן:

      1.      לוודא שהטיפול לא כלול בסל הבריאות

      • לבדוק באתר האינטרנט של האגודה לזכויות החולה ו/או אתרי הקופות ו/או אתר משרד הבריאות שאכן הטיפול לא כלול עבור הבעיה ממנה את סובלת (לעיתים התרופה כלולה בסל בהתוויות מוגבלות בלבד וחשוב להבינן כדי לוודא שאכן הפירוש של הקופה להתויות נכון לחץ לקישור
      • לפנות לנציב קבילות הציבור במשרד הבריאות ולבקש את בדיקתו שאכן התרופה לא כלולה בסל.
      • לבדוק כי אין חולים אחרים במצבך שקבלו את הטיפול (לבדוק עם חולים אחרים במצבך או עמותת חולים או מרפאה בתחום הספציפי). על הקופות חל איסור חמור בהפליה ואם חולה במצבך קיבל את הטיפול, אתה זכאי לו, גם אם הטיפול מחוץ לסל.

      2.      לבדוק האם יש כיסוי בשב"ן (מושלם) שלך  (שב"ן- שירותי בריאות נוספים, הידועים כמגן זהב, כללית מושלם, לאומית זהב, מאוחדת עדיף), שכן השב"נים של הקופות כוללים תרופות בהשתתפות עצמית (בד"כ מדובר ב-50% הנחה) וטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות (פינוי באמבולנס, טיפולי פיזיותרפיה מעבר למכסה בסל לכרוניים וכו'). מומלץ לבדוק האם היא מסופקת במסגרת זו.  אם אין לך תוכנית כזו בקופה, מומלץ שתבדוק כדאיות הצטרפות לתוכנית זו שכן החיסכון הכספי שיהיה לך ברכישת התרופה, יכול שיהיה גבוה יותר מעלות התשלום בתוכנית. אמנם יש זמני המתנה לחלק מהשירותים בקופה, אבל לעיתים הם מסתכמים ב- 3 חודשים בלבד ולכן יש כדאיות בהצטרפות.

      3.      כיסוי בפוליסת ביטוח - מומלץ לבדוק האם יש לך פוליסת ביטוח פרטית או פוליסה אשר נעשתה מטעם מקום העבודה, הכוללת כיסוי עבור תרופות.

      4.      לפנות לוועדת חריגים של הקופה - כל קופה מפעילה ועדת חריגים, אשר אמורה לאשר בין היתר, תרופות שלא כלולות בסל הבריאות. יש לפנות בכתב ולפרט את כלל הנימוקים לבקשה ולצרף את המסמכים הרלוונטיים לבקשה כולל המלצות רפואיות וכל תיעוד רפואי הרלבנטי.

      משרד הבריאות הוציא חוזר הקובע לקופות החולים כללים לניהול וועדת חריגים ובין היתר מחייב את הקופות לנמק את סיבת הדחייה ומדוע החולה אינו המקרה החריג הזכאי לטיפול, למרות שאינו בסל לחץ לעיון בחוזר

      5.      לפנות לעמותות חולים/אגודות חסד

      • ישנן עמותות חולים, המסייעות לחולים במחלה מסוימת, לקבל טיפולים אלה בהשתתפות נמוכה או ללא השתתפות כלל. לחץ לפירוט העמותות הרלוונטיות
      • ישנן אגודות חסד המספקות שירות רפואי חינם או במחירים מוזלים (כגון עמותת "חברים לרפואה" המסייעת בחלק מהמקרים לקבלת תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, עזרה למרפא המפעילה מרכז שיקום וכו').

      6.      טיפולי חמלה מטעם חברות התרופות - במקרים בהם פונים אל חברות התרופות יש לעשות זאת בסיוע הרופא המטפל. הרופא פונה אל חברות התרופות ומגיש בקשה תוך הצגת המסמכים הרפואיים הרלוונטיים התומכים בה. יש לציין, כי טיפולי חמלה יינתנו על ידי חברות התרופות רק לאחר שהוועדה של החברה תדון בבקשה ובנסיבותיה המיוחדות ותחליט בעניינה. את פרטי החברות, כתובות, אנשי קשר וטלפונים, ניתן למצוא באתר פארמה ישראל שהינו ארגון חברות התרופות המבוססות מחקר ופיתוח.

      7.      הצטרפות למחקר קליני - הצטרפות למחקר קליני מאפשרת לחולים לנסות טיפול חדשני אשר עדיין לא קיים בשוק, הדבר יכול לסייע לחולים שכל התרופות הקונבנציונאליות והמוכרות לא הצליחו לסייע. ההצטרפות למחקרים נעשית באמצעות החוקר או המרכז שמבצע את המחקר. חשוב להדגיש, כי גיוס המבוטחים לא נעשה באמצעות החברות אלא באמצעות החוקר. במידה והחוקר יימצא כי החולה מתאים למחקר, לפי הפרמטרים הקיימים, הוא יצטרף תוך חתימה על המסמכים הרלוונטיים, לרבות טופס הסכמה מדעת לטיפול. אם את מעוניינת לקחת חלק במחקר ניתן לבדוק באתר – קלינטקל, וכמובן מומלץ להתייעץ עם הרופא המטפל שוודאי יודע על המחקרים המתקיימים באותה תקופה.

      8.      פנייה לבית הדין לעבודה - לאחר מיצוי כל האפשרויות מול קופת החולים ובייחוד כאשר מדובר בתרופות מצילות חיים, ניתן לפנות בעתירה לבית הדין לעבודה לקבלת התרופה למרות שאינה נכללת בסל התרופות. היו מקרים בהם בית הדין פסק כי הקופה חייבת לספק תרופה מצילת חיים, גם אם אינה כלולה בסל הבריאות לחץ לעיון בפסקי דין המתייחסים למקרים אלה. כל אחד רשאי להגיש תביעה כזו ומומלץ להתייעץ עם עו"ד לפני הגשת התביעה. עמותת דולב מסייע בטיפול המשפטי במקרים מסוימים ומומלץ להתייעץ איתם – פרטים באתר עמותת דולב

      9.      לקבלת מידע רחב ומקיף יותר ניתן לפנות לאגודה לזכויות החולה, הפועלת ומסייעת בשמירה ומימוש זכויות המטופלים ובני משפחותיהם במערכת הבריאות, קופות החולים, ובתי החולים. ניתן לפנות אלינו דרך צור קשר באתר, בטלפון 03-6022934 , או בעמוד הפייסבוק

    • האם הקופה זכאית להחליף תרופה חלופית לזו שרשם הרופא המטפל ?

      לעיתים הרופא רושם תרופה מסוימת, אך בבית המרקחת מנפקים תרופה אחרת. להלן הסברים על תהליכים אלה ומה ניתן לעשות בכל מקרה.

      יש 3 קבוצות בהם קיימת בחירה בין תרופות חלופיות כלהלן:

      א.      חלופה גנרית –מדובר בתרופה המכילה את אותו חומר פעיל ונמצאה ע"י משרד הבריאות, לאחר בדיקתה, בעלת זמינות ביולוגית זהה. ככלל, הקופה רשאית לספק חלופה גנרית אחת ואינה מחויבת לספק את כל החלופות המסחריות של התרופה.

      ב.      תרופות השייכות לאותו CLASS EFFECT תרופות מאותה משפחה פרמקולוגית. התרופות שונות זו מזו ובעלות מבנה כימי שונה, אולם מיועדות לאותו אפקט טיפולי, ונכללו בסל הבריאות תחת הקטגוריה של CLASS EFECT . הקופה רשאית לבחור אילו מבין התרופות היא מספקת במסגרת סל הבריאות שלה.

      ג.       תרופות הקיימות בצורות מתן וחוזק שונות – יש תרופות אשר מסופקות במספר צורות מתן/חוזק והקופה רשאית להציע למבוטחיה חלופה מסוימת מבין אלו הקיימות בשוק. לחץ לעיוןבנייר עמדה של נציבות קבילות הציבור לקביעת זכאות במקרי של חילוקי דעות עם הקופות בסוגיה זו.

      ד.       תרופה הכלולה בסל, ללא התוויה, והקופה מחליטה להפסיק לספק אותה למטופל - במקרים בהם לא קבע המחוקק תנאים מוגדרים להפסקת טיפול, יש לפעול בהתאם לרפואה המקובלת ולטיפול הנהוג והמקובל כ- STANDART OF CARE . לחץ לעיון בנייר עמדה של נציבות קבילות הציבור במקרה כזה

      מה הזכאות של המטופלים במקרים אלה ?

      ייתכנו מקרים בהם נדרש טיפול דווקא בתרופה מסוימת למשל כאשר לחולה יש רגישות מיוחדת או תופעות לוואי לחלופה מסוימת או בהתקיים נסיבות רפואיות בגינן מבוקשת חלופה פרטנית מבין אלו הקיימות כמפורט לעיל.

      במקרים אלו, חשוב לפנות לרופא המטפל ולבקש ממנו אישור לצורך בתרופה פרטנית. יש לוודא כי באישור זה תפורט הסיבה לצורך לטיפול ברפואי לתרופה הספציפית. בהתאם לכך, הקופה חייבת לספק במקרה זה את התרופה שהרופא רשם.

       לחץ להרחבה בנושא תרופות גנריות לעומת תרופות אתיות (מקוריות)

    • נותרו לי תרופות שלא בשימוש ואשמח להעבירם לחולים אחרים. למי אפשר להעבירם ?

      עמותת חברים לרפואה, עוסקת בין היתר, בחלוקת תרופות חינם לנזקקים שידם אינה משגת לשלם לחצו כאן   לקבלת רשימת  מתנדבי העמותה  שאוספים תרופות ברחבי הארץ