سلّة الخدمات الصحية الواقعة تحت مسئولية صناديق الم

الفصل ج – سلّة الخدمات الصحية الواقعة تحت مسئولية صناديق المرضى ووزارة الصحة

 

1.      عام

1.1    ما هي سلّة الخدمات؟ تشمل سلة الخدمات مُجمَل الخدمات، الأدوية، الأجهزة والمعدّات الطبية التي يستحق المُؤَمّنون الحصول عليها. تُعطى سلة الخدمات للمُؤمّنين وفقاً لاعتبارات طبية، بجودة معقولة، خلال فترة زمنية معقولة وعلى بعد معقول من مكان سُكناهم، وذلك خاضع للشروط المُفصلة في القانون وأحكامه.

 

1.2    كيف يتم تحديد سّلة الخدمات الصحية؟ - سلة الخدمات الصحية منصوص عليها في قانون التأمين الصحي الإلزامي، وقد تم تحديدها بناء على خدمات الصحة التي تم توفيرها من قبل صندوق المرضى العام في يوم 94/1/1 وأيضاً على أساس خدمات الصحة التي زودتها وزارة الصحة في يوم 94/12/31. منذ بدء سريان قانون التأمين الصحي الإلزامي أُضيفت أدوية وتقنيات طبية أخرى إلى سلة الخدمات الصحية، بمصادقة وزير الصحة وحسب إضافة الميزانية التي تم تخصيصها لهذا الغرض بناء على توصيات لجنة عامة.

 

2.      سلّة الخدمات الصحية الموجودة تحت مسئولية صناديق المرضى

 

2.1    ما هي الخدمات المشمولة ضمن سلّة الخدمات الصحية الواقعة تحت مسئولية صناديق المرضى؟

سلّة الخدمات الصحية الواقعة تحت مسئولية صناديق المرضى مُفصّلة في الإضافة الثانية لقانون التأمين الصحي الإلزامي لسنة 1994، في أنظمة القانون وفي أمر تأمين الصحة الإلزامي (أدوية في سلة الخدمات الصحية). تفصّل سلة الخدمات الصحية الخدماتَ الطبية المقدّمة في إطارها، وبصورة عامة فإنه لا يفصّل الأمراض والحالات الطبية التي تحتاج إلى العلاج. في ما يلي تعريف المجالات:

 

تشخيص، استشارة وعلاج طبي، أدوية – حسب القائمة، بحيث يُعطى بعضها حسب تعليمات معينة فقط، ترقيد في مستشفى عام، تأهيل يشمل الترقيد، مُلحقات وأجهزة طبية، خدمات طبية في مكان العمل.

 

2.2    ما هي الإجراءات المطلوبة للتغييرات وتوسيع السلة؟

 

2.2.1        تحديد الإضافة السنوية لميزانية سلة الخدمات الصحية في إطار جلسات الميزانية السنوية.

2.2.2        تركيز جميع التوجهات للتقنيات التي يوصى بإضافتها إلى السلة.

 

2.2.3        مداولات في " لجنة سلة الخدمات الصحية" (التي تشمل ممثلون عن الجمهور، مندوبين عن صناديق المرضى، المؤسسة الطبية، وزارة المالية وجهات أخرى) من أجل تحديد سُّلم الأولويات بخصوص الخدمات والأدوية التي ستتم إضافتها إلى سلة الخدمات الصحية.

 

 

2.2.4        مصادقة وزير الصحة ومصادقة الحكومة.

 

2.2.5        تغييرات في تركيبة السلة – بالإضافة إلى ذلك، هناك إجراءات منفردة في إطار لجنة العمل، الرّفاه والصحة التابعة للكنيست تختص بالتغييرات الجارية على سلة الخدمات الصحية، بدون إضافة ميزانية والتي تنبع من استبدال التقنية/الدواء بغيره.

 

يمكن تصفح القرار الصادر في التماس مرفوع لمحكمة العدل العليا ضد وزير الصحة بخصوص عملية تعيين لجنة السلة اضغط هنا

 

2.3    تحديد حجم العلاجات – لا تعني حقيقة شمل خدمة أو دواء معين في سلة الخدمات الصحية بأن هذه الخدمات تُعطى مجاناً وبدون قيود. قررت المحكمة في قرار حكم تناول حجم خدمات العلاج الطبيعي المشمولة في سلة الخدمات الصحية بأن هناك قيود على حجم الخدمة التي يستحقها المُؤَمّن، حتى وإن كانت الخدمة مشمولة في السلة، حسب القيود التي كانت متبعة في صندوق المرضى العام "في الموعد المحدد" حسب القانون، وهو تاريخ 1.1.94(قرار الحكم مادزيني). هكذا على سبيل المثال، فقد تقرر بالنسبة للعلاج الطبيعي المُقدّم للمرضى المزمنين بأن التحديد هو حتى 12 علاجاً في السنة، وفقاً للقيود المفروضة على هذه الخدمة التي اعتاد صندوق المرضى العام تقديمه في يوم 1.1.94.

 

2.4    تعليمات للعلاجات – بالنسبة لبعض الأدوية تحدد سلة الأدوية بصورة واضحة "تعليمات"، أي تعليمات أكثر تفصيلاً للأطباء المعالِجين. تحدد هذه التعليمات حق المُؤَمَّن في الحصول على الدواء أو على الخدمة الطبية للأوضاع الطبية. على سبيل المثال، أن بإمكان الأطباء أن يستخدموا دواءا معيناً من أجل علاج مرض معين، ولكن ليس من أجل علاج أمراض أخرى. أقرّت المحكمة بصورة واضحة، أن صندوق المرضى غير مُلزَم بتمويل الدواء المطلوب حسب التعليمات والتي لم يُدرَج الدواء في السلة من أجلها (قرار الحكم ليلي كرمل).

 

 

2.5    دواء تجاري مقابل دواء أخلاقي (براءة اختراع)

 

2.5.1        الاختيار بين بدائل علاجية مختلفة، مثل أدوية متنوعة ، مشمولة في سلة الخدمات الصحية، هي وفقاً لاعتبارات الصندوق الذي يحق له بأن يحدد بأن كل مُؤَمّن يحصل على الدواء الأرخص من بين دواءين لديهما تأثير طبي مماثل.

 

2.5.2        مع ذلك، عند وجود دلائل للمريض، على أن بديلاً معيناً يشكل رداً علاجياً أفضل على مشكلته فإن من واجب الصندوق أن يزوده بهذا البديل المطلوب.

 

 

2.6    الاختيار بين مُزوّدي الخدمات – الموضوع مذكور بالتفصيل في عدد من بنود القانون أدناه:

 

أ‌.        الصلاحية القانونية الأساسية – البند 23: يتضح من نص البند 23 لقانون التأمين الصحي الإلزامي أن بإمكان صندوق المرضى أن يحدد تسويات اختيارية بين مُقَدّمي خدماته، وأن من واجبه أن يُعلم وزير الصحة بذلك وأن يقوم بنشرها في أوساط أعضائها. استكمالاً لما جاء في البند 23، فقد نشر وزير الصحة، السيد داني نافيه، أنظمة ولوائح دخلت إلى حيّز التنفيذ ابتداء من يوم 1 كانون أول 2005، والتي حددت شروطاً وقيوداً على الصندوق.

 

ب‌.    تسويات اختيارية: كل صندوق مُلزَم بأن يقوم بنشر تسوياته الاختيارية وأن يزودها مجاناً من خلال الفروع التابعة للصندوق، لكل مؤمن بناءاً على طلبه. ملاحظة: فيما يلي اقتباس من تقرير مفوّضة شكاوى الجمهور لسنة 2005 (الصفحة 239)"...9. مع ذلك، لا بدّ من الإشارة بأن نشر التسويات الاختيارية لا تعني إعفاء صندوق المرضى من واجباته الأخرى حسب القانون، بما في ذلك واجب تقديم العلاج حسب الاعتبارات الطبية وبشكل يستوفي اختبار المعقولية. من هنا فإنه في الحالات التي يوجد فيها تبرير طبي لتقديم الخدمة في مكان معين، فإن على الصندوق أن يقوم بتمويل العلاج في ذلك المكان".

 

 

ج. المحافظة على تواصل واستمرارية في تقديم العلاج: يجب المحافظة على التواصل والاستمرارية في العلاج والسماح للمُؤمّن قدر الإمكان بالحصول على العلاج الكامل للمرض أو لحالة طبية مُعرّفة، في المؤسسة التي بدأ العلاج فيها.

 

د. الحصول على العلاج في مؤسسة طبية يوجد فيها اختصاص مميز: في حالة الإصابة بمرض/حالة طبية تبرر منح العلاج في إطار مؤسسة طبية يتوفر فيها مستوى مميز من العلم والتجربة والخبرة المهنية، سوف يمنح المؤَمن الإمكانية للحصول على الخدمة الطبية التي يحتاجها بخصوص ذلك المرض/الحالة الطبية في إطار تلك المؤسسة (بغض النظر عن التسويات الاختيارية).

 

هـ. منع التمييز: على صندوق المرضى أن يتجنب التمييز بين المُعالَجين المصابين بمرض معين. لذا إذا كان من المعروف بأن هناك مؤمنين في الصندوق يحضرون للعلاج/الترقيد في قسم/ مركز معين، فإن من حق كل مؤَمّن يستوفي تلك الشروط بأن يحصل على مصا دقة الصندوق على تلك الخدمات.

 

و. بُعد معقول: يتطرق البند 3 إلى منح الخدمة على بُعد معقول عن مكان سكن المُؤَمّن. لا يشتمل القانون على تعريف لما هو البعد المعقول، لكن في حالة الإصابة بمرض يحتاج إلى علاج متواصل (مثل غسيل الكِلى، تطور الطفل وما شابه)، فقد كانت هناك بعض الحالات التي أقرّت فيها مفوّضة شكاوى الجمهور في وزارة الصحة وحددت بأن على الصندوق أن يتوصل إلى تسوية مع مركز قريب من مكان سكن المُؤَمّن أو بالمعاوضة الاهتمام  بتنظيم سفريات ذهاباً وإياباً إلى المركز الذي يتم توجيهه إليه.

 

 

2.7    التوقف عن تقديم العلاج حتى وإن لم يكن مشمولاً في سلة الخدمات الصحية

أ‌.        جاء في قرار محكمة العمل القطرية تل أبيب- يافا في الملف رقم 8967/00 جلعادي أمنون ضد صندوق المرضى العام وآخرون، الموقف الواضح لوزارة الصحة والذي تم تبنّيه لاحقاً في قرارات الحكم الصادرة عن محكمة العمل، والتي تنص على أنه عندما يقرر صندوق المرضى أن يزود تقنية معينة غير مشمولة في إطار سلة الخدمات المُلزِمة لها، فهي خاضعة في هذه الحالة إلى منظومة اعتيادية مُكَمّلة، وذلك وفقاً لمبادئ العدل، النزاهة والمساواة، المنصوص عليها في البند 1 من قانون التأمين الصحي الإلزامي، لسنة 1994، والمنبثقة عن مكانة صندوق المرضى كهيئة عامة.

 

ب‌.    هذا هو موقف مفوّضة شكاوى الجمهور أيضا وقد جاء في التقرير الصادر لسنة 2002 2003 : "تعتقد المفوضة بأن التوجه الذي تعتمده المحكمة هو التوجه السليم لأن أي توجه مخالف يوقف العلاج الدوائي بعد بدئه يصل إلى حد المعاملة القاسية وغير الإنسانية والمنافية لاحترام الإنسان وكرامته. تشير المفوضة إلى ذلك بأنه لا يوجد أي معنى للسؤال حول ما إذا كانت خدمات الصحة قدمت خطأً أم لا، من ناحية واجب صندوق المرضى بالاستمرار بتمويل العلاج من لحظة البدء فيه. عند البدء بتقديم علاج معين، وطالما كان العلاج مناسباً ومطلوباً من الناحية الطبية، فإن هناك واجباً يسري على صندوق المرضى لتقديم العلاج والاستمرار بتوفيره.

 

للمزيد من التفاصيل تصفح الملحق د.

 

3.      الحصول على خدمات من الصندوق علاوة على الخدمات المشمولة في الصندوق

 

3.1    الخدمات الطبية التي على صندوق المرضى أن يزودها هي بمثابة "قاع"، كما أن صندوق المرضى مؤهل وبإمكانه تقديم خدمات طبية أو أدوية أخرى، علاوة على تلك المشمولة في سلة الخدمات (قرار حكم مادزيني).

 

3.2    تعمل في كل صندوق مرضى "لجنة حالات استثنائية" تتناول الحالات الاستثنائية.

 

 

3.3      تسري مصادقة اللجنة على جميع المرضى الذين يستوفون المعايير التي تم تحديدها.

 

3.4    على اللجنة أن تدير إجراءات منتظمة، ان تقوم بسماع الادعاءات، وأن تسجل محاضر وبروتوكولات وما شابه (قرار الحكم شطريت).

 

 

3.5    من حق المُؤَمن الحصول على بروتوكول الجلسات وعلى أي معلومات تتعلق ببحث قضيته.

 

4.      خدمات الصحة في خارج البلاد

 

4.1    من الناحية المبدئية، فإن واجب صناديق المرضى توفير الخدمات الصحية محدود بالأراضي الإسرائيلية فقط.

 

4.2    صندوق المرضى ليس ملزماً بتقديم خدمات طبية و/أو المشاركة في تكلفة الخدمة لمن يسافر في جولة و/أو رحلة عمل خارج البلاد.

 

 

4.3    لا يستطيع الشخص الذي اختار الحصول على العلاجات الطبية خارج البلاد أن يحصل على تمويل من صندوق المرضى نفسه ما عدا قائمة حالات محددة ومعرّفة ومنوطة بتوفّر جميع الشروط التالية:

 

4.3.1        العلاج في احدى المجالات – زرع الأعضاء، تشوهات خلقية، أورام، أمراض قلب وأوعية دموية وأمراض الجهاز العصبي والدماغ.

 

4.3.2        لا يستطيع المُؤَمّن أن يتلقى الخدمات المطلوبة أو أي خدمات بديلة في إسرائيل (بسبب وجود خبرة قليلة في البلاد يعني أن بإمكان المؤمن الحصول على العلاج في البلاد).

 

 

4.3.3        حياة المُؤَمّن معرضة للخطر إذا لم يحصل على خدمة الصحة المعينة.

 

 

4.4    إضافة إلى ذلك، إذا اعتقد صندوق المرضى بأن هناك ظروف طبية استثنائية، يحق له أن يقوم بتمويل علاج في الخارج.

 

4.5    إذا رفض صندوق المرضى طلب مؤمّن في الحصول على خدمات الصحة خارج إسرائيل، يمكن تقديم استئناف على القرار إلى لجنة استئناف خاصة في هذا الموضوع في وزارة الصحة.

للمزيد من المعلومات حول الاستحقاق للحصول على الخدمات الصحية خارج البلاد اضغط هنا

 

 

5.      تقديم الخدمة في بلدات صغيرة

 

5.1    في سنة 1998، تم تعديل القانون إذ تحدد فيه بأنه لن تعمل أكثر من عيادة صندوق مرضى واحدة في بلدة لا يزيد عدد سكانها عن 5000 نسمة؛ أما في البلدة التي لا يزيد تعداد سكانها على الـ 10000 نسمة، لن تعمل فيها أكثر من عيادتَي صندوق مرضى. كما أن بإمكان وزير الصحة بأن يعتبر البلدات المجاورة بلدة واحدة بالنسبة لهذا الموضوع.

 

5.2    في مثل هذه الحالة، فإن على صندوق المرضى الذي تم اختياره من أجل تفعيل العيادة في نفس البلدة أن يقوم بتوفير الخدمات للأعضاء من جميع صناديق المرضى وفقاً لسلة الخدمات والدفعات للصندوق الذي ينتمون إليه بالعضوية. يستطيع وزير الصحة، مع أنه ليس مُلزماً، بأن يقوم بتفعيل الصلاحيات المنصوص عليها حسب القانون من أجل ملائمة عدد عيادات صناديق المرضى في بلدة معينة مع النسبة المطلوبة حسب القانون.

 

 

5.3    على صندوق المرضى الذي يقوم بتشغيل عيادة في بلدة لا يزيد عدد سكانها عن الـ 10000 نسمة، أن يقوم بتقديم الخدمة الطبية، في إطار العيادة، للمُؤَمّنين في صندوق مرضى آخر لا يقوم بتشغيل عيادة في نفس البلدة وذلك في نفس الشروط التي تُعطى لمؤَمّنيها؛ للمزيد من التوسع، تصفح أنظمة التأمين الصحي الإلزامي (خدمة طبية للمُؤَمّنين في صناديق المرضى في بلدات صغيرة)، لسنة 2007

 

للاطلاع على بيان وزارة الصحة بخصوص سلة الخدمات الصحية الموجودة تحت مسئولية صناديق المرضى اضغط هنا

 

للمزيد من المعلومات حول صناديق المرضى اضغط هنا