פנייה לאגודה לזכויות החולה

    באם ברצונך לפנות לאגודה לשם סיוע אנא מלא/י את שני הטפסים הבאים ושלח/י לנו אותם בחזרה באמצעות דוא"ל info@patients-rights.org  או בפקס 03-6021878  בנושא הדוא"ל או בדף הפקס נא לציין "תרופות ובדיקות שלא בסל"

    טופס פנייה

    טופס וס"ר

    לטפסים הנ"ל יש לצרף:

    ý     במכתב השתלשלות וסיכום המחלה, טיפולים קודמים וההמלצה על התרופה.

    ý     במידה והותחל הטיפול החלופי ונצפית עצירה או הטבה במחלה יש לפרט במכתב את מדדי השינוי בבדיקות ובהרגשתו הכללית של המטופל.

    ý     נימוק הרופא מדוע הטיפולים הניתנים במסגרת הסל אינם מתאימים למטופל.

    ý     במידה וההמלצה נסמכת על מחקרים בלבד יש לצרף העתק מחקרים.

    ý     כל מסמך רפואי התומך בצורך לתרופה כולל התכתבויות עם המוסדות השונים אליהם פנית לשם קבלת התרופה.

    ý     אם ברשותך פוליסת/ות ביטוח נא להמציא לנו את: דף הרשימה בו מפורט פרטי פוליסת/ות המבוטחים, תנאי הפוליסה/ות, והפוליסה/ות המלאה/ות אם הן ברשותך.

    עם קבלת המסמכים הנ"ל פנייתך תיבדק על ידינו ונעדכנך לגבי המלצותינו להמשך טיפול .