השתתפות עצמית – מידע כללי

    השתתפות עצמית בקבלת שירותים רפואיים

    1.   כללי :   ככלל, השירותים שבסל ניתנים חינם אך הקופות רשאיות לגבות דמי השתתפות בעבור חלק מהשירותים הרפואיים שבסל הבריאות וזאת לפי אישור ועדת הכספים של הכנסת.

    2.   פרוט השירותים שבתשלום: בתוספת השנייה של החוק קיים פרוט של השירותים בגינם יש לשלם השתתפות עצמית. להלן רשימה חלקית: תרופות הכלולות בסל, ביקור אצל רופאים, ביקור במרפאות חוץ הפועלות במסגרת בתי חולים כלליים, ביקור במכונים מחוץ למסגרת בתי החולים (רנטגן, אולטרה סאונד, MRI , EEG , EMG , גסטרואנטרולוגיה וכו'), שירותי חדר מיון שירותי הסעה באמבולנס , שירותי חירום (מוקדים), אשפוז סיעודי מורכב, בדיקת חלבון עוברי, טיפולים בהתפתחות הילד, טיפולי שיניים לחולים אונקולוגיים , שימוש באביזרים, מכשירים וציוד רפואי, ביקור בית של רופא,  טיפולי פוריות ,טיפולים פסיכותרפיים.

    3.      הנחות ופטורים מתשלומים

    3.1.      על פי חוק נקבעו  קבוצת אוכלוסייה הפטורות מתשלום. רשימת הזכאים לפטורים והנחות על  בסיס  סוציאלי מועברת לקופה מן המוסד לביטוח לאומי.

    3.2.           לקבלת פטורים או הנחות יש לפנות בצירוף המסמכים הנדרשים לסניף הקופה  הקרוב לביתכם.

    3.3.           תקרת השתתפות עצמית ברכישת תרופות לחולה כרוני:

    א.    חולה כרוני הוא מי שחולה באחת מהמחלות ברשימה מוגדרת או מי שמקבל באופן שוטף תרופה מסוימת לתקופה העולה על 6 חודשים רצופים. יש חשיבות כי כל אחד העומד בקריטריונים אלה יוודא כי הוא מוגדר ככזה בקופת החולים. לעיון בחוזר משרד הבריאות "הגדרת חולי הכרוני לצורך תקרה עבור רכישת תרופות" לחץ כאן.

    ב1.12.15 משרד הבריאות פרסם חוזר בנושא: הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות לחולים כרוניים – עדכון.  לעיון בחוזר לחצו כאן.

    ב.  החשיבות בהכרה כחולה כרוני חשובה בעיקר כדי שהמבוטחים יוכלו ליהנות  מהתשלום מופחת  עבור תרופות הכלולות בסל, עד תקרה המשתנה מידי שנה. היום עומדת התקרה על 768-930 ₪ למבוטח לרבעון קלנדרי (לכל קופה תקרה אחרת). לחוזר משרד הבריאות בנושא תקרת תשלום השתתפות עצמית לרכישת תרופות לחץ כאן.

    ג.   לתשומת לבכם:   יש לכלול בחישוב העלות המצטברת של היטלי ההשתתפות גם את התשלומים לרכישת הציוד המתכלה (מזרקים, מקלונים לבדיקת רמת הסוכר בדם וכו'). יש לציין כי מתן תרופות למספר חודשים באותו ניפוק אינו מזכה בתקרה החודשית של חודש הניפוק את כל התרופות אלא לכל חודש יש את התקרה המתאימה שלו והיא מחושבת אוטומטית בהקלדת התרופות.

    ד.    האחריות לאתר את החולים הכרוניים ולהגדיר להם תקרה זו במערכת המחשב מוטלת על הקופה,  כך שכאשר התשלומים הרבעוניים לתרופות יעלו על גובה התקרה, הקופה לא תגבה השתתפות עצמית מעבר לתקרה במהלך אותו רבעון.

    ה.     חשוב שהחולה יבדוק כי אכן אינו משלם מעל סכום זה ובכל מקרה של ספק יש לפנות לברור בסניף הקופה או לאגודה לזכויות החולה.