ערעורים השגות והגשת תלונה נגד קופת חולים, משרד הבריאות

    מבוטח שלטענתו קופחו זכויותיו או שנפגע על-ידי עובד הקופה או עובד מטעמה, יכול להגיש תלונה לאחד מהגופים הבאים:

    1. פניה לנציב קבילות הציבור בקופה/במוסד הרפואי

    בכל מוסד רפואי חייב להתמנות נציב קבילות המטפל בקבילות אודות המוסד. לפניה לקופה בתלונה על קבלת שירות ניתן לפנות לכתובות האי מיילים של הקופות לחץ כאן.

    לקישור לחוק לתיקון סדרי המינהל (החלטות והנמקות), תשי"ט-1958 המגדיר את חובת עובד ציבור בטיפול בתלונה, כולל מענה תוך 45 יום לחץ כאן.

    מענה בכתב לפניות

    משרד הבריאות הוציא הנחייה המחייבת את קופות החולים להשיב על כל פניה של חולה בכתב. להורדת הנחיית משרד הבריאות בנושא מענה של קופת חולים לפניית חולים לחץ כאן.

    הצגת חילוקי דעות של הקופה עם משרד הבריאות - בכל מקרה שבו לקופה יש חילוקי דעות עם משרד הבריאות בפרשנות לסעיף מסוים היא חייבת לפרט זאת במכתב התשובה. להורדת הנחיית משרד הבריאות בנוגע לפרסום חילוקי דעות של קופ"ח עם משרד הבריאות לחץ כאן.

    חובת הקופה להציג בפני המבוטחים את אפשרויות הערעור      

    בפסק הדין  ע"ע רקצי 312/07 שירותי בריאות כללית נ' חנה לדאני מתייחסת כבוד השופטת נילי ארד ל חובות הקופה להתייחס בתום לב,הגינות,סבירות,והקפדה על יחסי אמון וגילוי כלפי עמיתיה המבוטחים  ולהציג בפניהם את  אפשרויות ההשגה, היקף הסמכויות והסעדים הנתונים לו  ( ראה/י סעיף 18 בפסה"ד ).

    2.  פניה לנציב קבילות במשרד הבריאות

          2.1.   על פי החוק, ממנה שר הבריאות נציבה שתפקידה לטפל בקבילות הציבור נגד הקופות, נגד כל נותן שירותים מטעם הקופות (למשל: רופא או בעל מקצוע פארה רפואי) ונגד כל עובד מעובדיהם או כל אדם הפועל מטעמם של אלה. התנאי היחיד הינו שהקבילה תהיה קשורה למילוי תפקיד לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

          2.2.  עפ"י התיקון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, החל מינואר 2006 יש לנציבה סמכויות לאכוף את החלטותיה על הקופות. בהתאם לכך מבוטחים שקבילתם נמצאה מוצדקת, אינם נדרשים עוד לפנות לבית הדין לעבודה לצורך מיצוי זכויותיהם.

    למעבר לאתר הנציבות לחץ כאן.

    לפרטי  לשכות הבריאות של משרד הבריאות לחץ כאן.

    3.  פניה לבית משפט

          3.1.   בית-הדין לעבודה הוא בית המשפט היחיד המוסמך לדון בכל תביעה, שבין מבוטח או מי שטוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת-חולים, נותן שירותים לפי החוק.

          3.2.   במסגרת תביעה בבית-הדין לעבודה ניתן לנסות ולקבל "סעד זמני", כלומר צו זמני המוצא ע"י בית-הדין ומורה לקופה לממן טיפול מסוים באופן זמני, עד שבית-הדין יקיים את הדיון בתביעה ויברר האם קיימת זכות או לא למימון הטיפול.

    4. ועדת חריגים 

    בחלק מהמקרים ניתן לפנות לוועדת ערר או ועדת חריגים הפועלת במסגרת הקופה/המוסד הרפואי כדי לערער על החלטה שלא לממן תרופה או שירות מסוים.

    להורדת מסמך משרד הבריאות בנושא קווים מנחים לפעילותה של וועדת החריגים של קופ"ח בנוגע לשירותים מחוץ לסל לחץ כאן.

    למגוון פסקי דין בנושא בריאות ובנושא וועדת חריגים בכלל לחץ כאן.

    פניה לוועדות ערר ו/או וועדות חריגים    

    להלן קישורים לקופות לקבלת מידע על תהליך הגשת בקשה לוועדת ערר ו/או וועדת חריגים:

    מכבי    מאוחדת    כללית   לאומית

    5. האגודה לזכויות החולה 

    בכל מקרה שבו לדעתכם לא קיבלתם את מלוא זכויותיהם ממערכת הבריאות או שאתם רוצים להתייעץ מה "מגיע" לכם, ניתן לפנות לאגודה לזכויות החולה.

    להרחבה על פעילות האגודה לזכויות החולה בנושא הצעות חוק בנושא בריאות, פניות לחברי כנסת ועתירות לבג"צ לחץ כאן.

    לפסק דין שקבע שכאשר קיים מידע אצל רשות ציבורית (נציב קבילות הציבור) חובה על הרשות להתיר עיון במידע ואינה יכולה לטעון שהמידע איננו מצוי אצלה במתכונת המבוקשת או שהדבר מצריך משאבים בלתי סבירים, לחץ כאן.

    6. עקרונות מחייבים במתן תשובה לפונים

    א.      חוק לתיקון סדרי המינהל (החלטות והנמקות), תשי"ט-1958  - מגדיר את חובת עובד ציבור בטיפול בתלונה, כולל מענה תוך 45 יום לחץ לקישור .

    ב.      מענה בכתב לפניות - משרד הבריאות הוציא הנחייה המחייבת את קופות החולים להשיב על כל פניה של חולה בכתב. להורדת הנחיית משרד הבריאות בנושא מענה של קופת חולים לפניית חולים לחץ כאן.

    ג.       הצגת חילוקי דעות של הקופה עם משרד הבריאות - בכל מקרה שבו לקופה יש חילוקי דעות עם משרד הבריאות בפרשנות לסעיף מסוים היא חייבת לפרט זאת במכתב התשובה. להורדת הנחיית משרד הבריאות בנוגע לפרסום חילוקי דעות של קופ"ח עם משרד הבריאות לחץ כאן.

    ד.      חובת הקופה להציג בפני המבוטחים את אפשרויות הערעור   - בפסק הדין      ע"ע רקצי 312/07 שירותי בריאות כללית נ' חנה לדאני    מתייחסת כבוד השופטת נילי ארד ל חובות הקופה להתייחס בתום לב, הגינות, סבירות, והקפדה על יחסי אמון וגילוי כלפי עמיתיה המבוטחים    ולהציג בפניהם את  אפשרויות ההשגה, היקף הסמכויות והסעדים הנתונים לו    ראה/י סעיף 18 בפסה"ד)

    ה.     חובת רשות להתיר עיון במידע - בפסק דין נקבע שכאשר קיים מידע אצל רשות ציבורית (נציב קבילות הציבור)   חובה על הרשות להתיר עיון במידע   ואינה יכולה לטעון שהמידע איננו מצוי אצלה במתכונת המבוקשת או שהדבר מצריך משאבים בלתי סבירים  לחץ כאן.