פרק ה' - ערעורים והשגות על קבלת/אי-קבלת שירות רפואי
מבוטח שלטענתו קופחו זכויותיו או שנפגע על-ידי עובד הקופה או עובד מטעמה, יכול להגיש תלונה לאחד מהגופים הבאים:
1. פניה לנציב קבילות הציבור בקופה/במוסד הרפואי –
בכל מוסד רפואי, חייב להתמנות נציב קבילות המטפל בקבילות אודות המוסד. לפניה לקופה בתלונה על קבלת שירות ניתן לפנות לכתובות האי מיילים של הקופות בלחיצה כאן
2. פניה לנציב קבילות במשרד הבריאות
2.1.1. על פי החוק, ממנה שר הבריאות נציבה שתפקידה לטפל בקבילות הציבור נגד הקופות, נגד כל נותן שירותים מטעם הקופות (למשל: רופא , או בעל מקצוע פארה רפואי) ונגד כל עובד מעובדיהם או כל אדם הפועל מטעמם של אלה. התנאי היחיד הינו שהקבילה תהיה קשורה למילוי תפקיד לפי חוק ביטוח בריאות ממלכתי.
2.1.2. עפ"י התיקון בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, החל מינואר 2006 יש לנציבה סמכויות לאכוף את החלטותיה על הקופות. בהתאם לכך, מבוטחים, שקבילתם נמצאה מוצדקת, אינם נדרשים עוד לפנות לבית הדין לעבודה לצורך מיצוי זכויותיהם.
למעבר לאתר הנציבות לחץ כאן
3. פניה לבית משפט
3.1. בית-הדין לעבודה הוא בית המשפט היחיד המוסמך לדון בכל תביעה, שבין מבוטח או מי שטוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת-חולים, נותן שירותים לפי החוק.
3.2. במסגרת תביעה בבית-הדין לעבודה ניתן לנסות ולקבל "סעד זמני", כלומר צו זמני המוצא ע"י בית-הדין ומורה לקופה לממן טיפול מסוים באופן זמני, עד שבית-הדין יקיים את הדיון בתביעה ויברר האם קיימת זכות או לא למימון הטיפול.
4. ועדת חריגים
- בחלק מהמקרים ניתן לפנות לועדת-ערר או ועדת חריגים הפועלת במסגרת הקופה/המוסד הרפואי כדי לערער על החלטה שלא לממן תרופה או שירות מסוים.
להרחבה על הביקורת השיפוטית על קופות החולים וועדות החריגים לחץ כאן
להורדת מסמך משרד הבריאות בנושא קווים מנחים
לפעילותה
של
וועדת החריגים של קופ"ח בנוגע לשירותים מחוץ לסל לחץ כאן
למגוון פסקי דין בנושא בריאות ובנושא וועדת חריגים בכלל לחץ כאן
להרחבה על פעילות האגודה לזכויות החולה בנושא הצעות חוק בנושא בריאות, פניות לחברי כנסת ועתירות לבג"צ לחץ כאן
לפסק דין שקבע שכאשר קיים המידע אצל רשות ציבורית (נציב קבילות הציבור) חובה על הרשות להתיר עיון במידע
ואינה יכולה לטעון שהמידע איננו מצוי אצלה במתכונת המבוקשת או שהדבר מצריך משאבים בלתי סבירים לחץ כאן