זכויות רפואיות במשרד הבריאות וקופות החולים שכדאי להכיר | מאת האגודה לזכויות החולה
מיהו חולה הזכאי לשיקום?
חולה הסובל מירידה משמעותית בתפקוד עקב בעיה רפואית חדה (כגון בעיה אורתופדית, בעיה נוירולוגית כגון אירוע מוחי, או ירידה תפקודית עקב מחלה/ניתוח וכו'), וקיים פוטנציאל לשפר את מצבו, גם אם לא בהכרח לחזור לתפקוד הזהה לזה שהיה לו טרם הפגיעה/מחלה.
מי קובע את הצורך בשיקום ואת מסגרת השיקומית המתאימה ?
הרופא המטפל בבית החולים (למאושפז בבי"ח) או בקהילה, הוא הגורם המקצועי הקובע את הצורך בשיקום ואת המסגרת המתאימה לביצוע השיקום. לכן חשוב לוודא כי בגיליון השחרור מאשפוז, תרשם בצורה ברורה המלצה לשיקום במסגרת אשפוז.
אשפוז יום
ניתן במרכזי שיקום בבי"ח וכמו כן בקהילה, במצבים בהם קיים צורך לטיפול שיקומי אינטנסיבי, על ידי מספר בעלי מקצוע (רופא שיקומי, פיזיותרפיה , פסיכולוג, ריפי בעיסוק וכי"ב) – נדרשת המלצה רפואית לצורך לשיקום במסגרת זו.
נסיעות מהבית למכון – על חשבון המטופל
מי זכאי לשיקום ביתי?
מי שהרופא בבי"ח / קהילה חושב שקיים צורך בשיקום במסגרת דומה לשיקום באשפוז מלא בבי"ח ולמטופל והמשפחה יש אפשרות לקבל טיפולים אלו בבית המטופל.
אין לקופה סמכות לחייב את המטופל לקבל שיקום זה כתחליף לשיקום במסגרת אשפוז
מה לעשות אם למטופל או למשפחה יש השגות על החלטת הרופא המטפל ו/או החלטת הקופה, על מסגרת השיקום אליו מפנים את המטופל?
מומלץ לפנות לקבל חוות דעת רפואית מרופא שיקומי / גריאטרי (בבי"ח או במסגרת פרטית) ובהתאם לחוות הדעת, להגיש ערעור על ההחלטה הראשונית
היש הגבלה על משך האשפוז לשיקום או כמות טיפולי הפיזיותרפיה במהלך השיקום ?
לא. כל עוד תהליך השיקום נמשך, המטופל זכאי לקבלת הטיפול הרפואי השיקומי, בין במסגרת אשפוז במחלקת שיקום ובין במסגרת טיפולי פיזיותרפיה במכוני הקופה, ללא כל הגבלה כמותית.
מי בוחר את בית החולים / מכון, בו יבוצע השיקום ?
המטופל.ת רשאי.ת לבחור את נותן השירותים, מבין אלו הנמצאים בהסכם עם הקופה- פנו למרפאה לקבלת מידע על רשימת הספקים מהם אתם רשאים לבחור (המידע מפורט גם באתרי הקופות).
פיזיותרפיה
אירוע חריף – אין הגבלה והטיפול ניתן כל עוד יש צורך רפואי.
מצב כרוני – 12 טיפולים בשנה
חשוב לדעת כי הידרותרפיה היא סוג של פיזיותרפיה במים, והמטופל זכאי לטיפולים אלה כאשר קיים צורך רפואי בטיפול זה, בהתאם למכסת הטיפולים שפורט לעיל.
טיפול פיזיותרפיה בבית המטופל – קיימת זכאות במצבים המונעים מהמטופל לנסוע לקבל את הטיפול במכוני הקופה, כתחליף לקבלת השיקום במסגרת אשפוז מלא
אביזרי שיקום וניידות
קיימת זכאות לאביזרי שיקם בניידות (כגון כיסאות גלגלים, מיטה רפואית, מנוף, כיסא שירותים, נעליים רפואיות וכיו"ב). הזכאות מוגבלת לבעלי נכות קבועה בלבד ולבעלי נכות זמנית, מומלץ לשאול אביזרים אלו מארגוני חסד כגון יד שרה, עזר מציון ועוד.
חלק מהאביזרים מסופקים על ידי הקופות וחלק על ידי משרד הבריאות – פרטים באתרי הקופות.
בירור זכאות
לבירור זכאות מוזמנים לפנות אלינו לאגודה לזכויות החולה באתר או בטלפון: 03-6022934
להרחבה על זכויות בשיקום, ראו באתר כל הבריאות בערך: "שיקום רפואי"
עשרת הזכויות שיש לבחון בכל מקרה של תאונה / מחלה | מאת עו"ד ליאור טומשין ממשרד מרקמן טומשין ושות'
מרבית האנשים שנפגעים בתאונה או מחלה או לוקים במספר מחלות לא מכירים את כל הזכויות המגיעות להם. במסמך זה מרוכזים עשרת הדברים שחשוב לבחון בכל מקרה – כדי לוודא שלא מפספסים דבר.
זכאות לקצבת נכות כללית – מי שעוד לא הגיע לגיל המזכה בקצבת אזרח ותיק (גבר שעוד לא מלאו לו 67, אישה שעוד לא מלאו לה כ-63), ששכרו נמוך מ-7,100 ₪ (עדכני לחודש ינו' 2023) וסובל ממספר בעיות רפואיות או בעיה אחת משמעותית – יוכל לקבל קצבה חודשית בגובה של 2,000 עד כ – 5,000 ₪ לחודש מביטוח לאומי. הזכות קיימת גם למי שיצא לפנסיה מוקדמת, אפילו אם יש לו פנסיה גבוהה מאוד וגם למי שאינו עובד בכלל, כולל עקרות בית.
זכאות לקצבת שירותים מיוחדים – מי שעוד לא הגיע לגיל המזכה בקצבת אזרח ותיק ומטופל במחלה קשה או מוגבל בחלק מפעולות היומיום שלו, זכאי לתבוע ועשוי לקבל קצבת שירותים מיוחדים (גם אם הוא מוסיף לעבוד ושכרו גבוה). קצבת שירותים מיוחדים נעה בין כ- 1,500 ₪ לחודש ועד כ-8,000 ₪ לחודש, בהתאם לחומרת המצב והיא עשויה להתווסף לקצבת הנכות הכללית. קצבה שנתבעה במועד יכולה להשתלם לכל החיים ללא מגבלת גיל.
קצבת ניידות – גבר או אישה שטרם הגיעו לגיל 67 יכולים לזכות לקצבת ניידות חודשית ולהטבות נוספות בתחום הניידות, במידה שנפגע בכושר התניידותו. מי שזכאי לקצבה עשוי להוסיף ולקבלה לצמיתות. קצבה זו תתווסף לקצבת נכות כללית ובמקרים קשים גם לקצבת שירותים מיוחדים וניתן לקבל את 3 הקצבאות הללו במצטבר.
פטור ממס הכנסה – מי שדרגת נכותו המצטברת 90% ומעלה ובין פגיעותיו לפחות פגיעה אחת, המוערכת בעצמה ב-40%, יהיה זכאי לפטור ממס הכנסה על משכורת / פנסיה / תגמולי אובדן כושר מהביטוח או הכנסות אחרות עליהן הוא משלם מס הכנסה (דמי שכירות, רווחי הון וכו'). פטור ממס ניתן לתבוע בכל גיל, ללא הגבלה. בצד כל בעיה רפואית יש נכות משלה (סוכרת עם סיבוך – עד 65%, יתר לחץ דם – 10%, צלקת מכערת – 10%, הגבלה בגב – עד 30%, נחירות – דום נשימה 10%-40% נכות, תכיפות במתן שתן – 20%, היעדר שיניים עד 20% ועוד). פטור ממס עשוי להקנות החזרי מס הכנסה ששולמו בעבר (עד 7 שנים רטרואקטיבית) וכן לזכות בפטור ממס הכנסה לעתיד לצמיתות.
תאונות עבודה ומחלות מקצוע – חלק ניכר מהבעיות הרפואיות עשויות להיות עקב תאונה בעבודה או בדרך אליה וממנה או בשל מחלות עקב תנאי עבודה. למשל – ירידת שמיעה / טנטון (לעובדים ברעש), התקף לב / אירוע מוחי / סוכרת / פסוריאזיס (עקב לחץ בעבודה), מחלות ונגעי עור (עקב חשיפה לשמש / חומרים), בעיות אורטופדיות – גב, צוואר, כתפיים, ידיים, ברכיים – עקב עבודה פיסית מאומצת, סרטן ומחלת ריאות עקב חשיפה תעסוקתית, ועוד. מי שהוכר כנפגע עבודה (גם שכיר, גם עצמאי וגם פנסיונר) – עשוי להיות זכאי למענק חד פעמי בסך עשרות אלפי ₪ או לקצבה חודשית לצמיתות. את התביעה ניתן להגיש בכל גיל. הזכאות קיימת גם למי שלא נעדר מעבודתו, גם למי שלא נפגע שכרו וגם למי שממשיך לעבוד כפי שעבד בטרם הפגיעה/מחלה, במקביל להמשך קבלת שכר (ללא מגבלה).
סיעוד
תביעת סיעוד בביטוח לאומי – מי שכבר הגיע לגיל קצבת זקנה וחש כי יש לו מגבלות בחלק מפעולות היומיום (הליכה, יציאות, הלבשה, הכנת אוכל, מקלחת וכו'), עשוי להיות זכאי לקצבה חודשית וכן לשעות סיעוד, שאף אותן ניתן על פי רוב להמיר בקצבה חודשית נוספת. בתביעת סיעוד לביטוח לאומי יש 6 רמות סיעוד, ככל שהרמה גבוהה יותר – הזכויות גדולות יותר. מרבית הנמנים על האוכלוסייה המבוגרת עשויים להיות זכאים לאחת מ-6 דרגות הסיעוד בביטוח לאומי. התגמול ניתן בנוסף לקצבת הזקנה. על מנת להיות זכאי לקצבה זו – יש גם מבחן הכנסה של הטוען לסיעוד ולבן זוגו.
תביעת סיעוד מול מבטח – מרבית האוכלוסייה בישראל מחזיקה בביטוח סיעודי או במספר פוליסות סיעוד (דרך קופת החולים או פוליסות פרטיות). מרבית הפוליסות מקנות קצבה חודשית לתקופה של כ-60 חודשים (ישנן פוליסות שמקנות תגמולים לתקופות ארוכות יותר). התגמולים ניתנים למי שסובל מהגבלה בחלק מפעולות היומיום. תגמולים אלה נותנים בנוסף לכל תגמול אחר. מי שמחזיק במספר פוליסות ביטוח יכול ליהנות מתגמול ממספר פוליסות בו זמנית.
תביעת נזיקין – פעמים רבות האירוע שגרם לנזק הרפואי עשוי להקים גם תביעת נזיקין שתקנה תגמול נוסף. אם הפגיעה היא במסגרת תאונת דרכים, הפיצוי מגיע לנפגע ללא כל קשר לשאלה מי אשם בתאונה. במקרים אחרים האירוע מקים תביעת נזיקין כנגד מי שהתרשל (מפגע במדרכה/מעסיק שהתרשל/מי שלא תלה שלטי אזהרה/מי שזיהם, ועוד). בכל מקרה יש לבחון האם קמה עילת תביעה כנגד גורם כלשהו – מבטח, עירייה, מדינה או מזיק אחר ולשקול הגשת תביעה.
רשלנות רפואית – בכל מקרה כדאי לבחון האם הליקוי בו לקה אדם נובע מרשלנות רפואית בשל טיפול כושל, בשל איחור באבחון הבעיה/המחלה, בשל אי יידוע החולה כי היה עליו לבצע בדיקות מוקדמות או בשל פענוח מוטעה של בדיקות. במקרים אלה, בנוסף לזכויות אחרות ייתכן שיש מקום לקבל פיצוי ממי שהעניק טיפול רשלני.
תביעת ביטוח – למרבית האנשים יש פוליסות ביטוח שכוללות – ביטוח תאונות אישיות, ביטוח אובדן כושר עבודה, ביטוח תאונות תלמידים, ביטוח מחלות קשות, ביטוח חיים, ועוד. התגמול מחברות הביטוח בגין האירוע הביטוחי, משולמים, על פי רוב, בנוסף לכל יתר הזכויות האחרות. בתביעת ביטוח ישנה, במרבית המקרים, התיישנות מקוצרת ולכן חשוב להגיש התביעה בתוך 3 שנים ממועד האירוע.
קרנות פנסיה – רבים מציבור העובדים מבוטחים בביטוח מנהלים או בקרן פנסיה המעניקות זכויות במקרה של בעיה רפואית שפוגעת בכושר העבודה או במקרה של פטירה, לא עלינו. חשוב לבחון אפשרות לקבל קצבה או מענק במקרים אלה ולברר, בראש ובראשונה, מהי קרן הפנסיה / ביטוח המנהלים – ממנו ניתן לקבל זכויות.
תביעות אחרות – בנוסף לכל אלה יש קשת גדולה של תביעות אפשריות בהתאם לחוקים שונים – מיוחדים – שמעניקות זכויות נוספות ובכלל זה: חוק הנכים (תביעת משרד הביטחון), נפגעי פעולות איבה, נפגעי פוליו, נפגעי גזזת, תביעות ילד נכה בביטוח לאומי ועוד. חשוב לבחון האם המקרה / הפגיעה יכולים להיקשר גם למערך הזכויות לפי אחד מאלה – ולבחון תביעה למימוש הזכויות, במקביל, גם בהתאם לחוקים מיוחדים אלה.
הדרך הראויה לבחון את מכלול הזכויות שעשויות לקום בגין כל בעיה היא ע"י קבלת ייעוץ מקצועי – משפטי בעניין. במרבית המקרים הייעוץ אינו כרוך בתשלום וגם שכר הטרחה בחלק משמעותי מהתביעות קבוע בחוק והוא על בסיס אחוזים ומותנה בהצלחה ובקבלת פיצויים ותגמולים.