מבוטחי קופות החולים משתתפים בעלויות השירותים הרפואיים המסופקים להם.
עם זאת, בחלק מהמקרים הם פטורים מתשלום או זכאים להשתתפות עצמית מופחתת.
ככלל, השירותים שבסל שרותי הבריאות ניתנים חינם אך קופות החולים רשאיות לגבות דמי השתתפות עצמית בעבור חלק מהשירותים הרפואיים שבסל, וזאת באישור ועדת הכספים של הכנסת, ועל פי הקבוע בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. לסכומי השתתפות עצמית אלו יש תקרות לתשלום מקסימלי, המשתנות בין קופות החולים. ישנן גם קבוצות אוכלוסייה הפטורות מתשלום על פי חוק או זכאיות להנחה בתשלום, כאשר רשימות הזכאים לפטורים והנחות על בסיס סוציאלי מועברות לקופות החולים מן המוסד לביטוח לאומי.
השתתפות עצמית בקבלת שירותים רפואיים
השירותים בגינם ניתן לגבות השתתפות עצמית ממבוטחי הקופה מפורטים בתוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי וכוללים למשל השתתפות ב: תרופות הכלולות בסל, ביקור אצל רופאים, ביקור במרפאות חוץ הפועלות במסגרת בתי-חולים כלליים, ביקור במכונים מחוץ למסגרת בתי-החולים (רנטגן, אולטרה סאונד, MRI, EEG, EMG, גסטרואנטרולוגיה וכו'), שירותי חדר מיון, שירותי הסעה באמבולנס, שירותי חירום (מוקדים), אשפוז סיעודי מורכב, בדיקת חלבון עוברי, טיפולים בהתפתחות הילד, טיפולי שיניים לחולים אונקולוגיים, שימוש באביזרים, מכשירים וציוד רפואי, ביקור בית של רופא, טיפולי פוריות, טיפולים פסיכותרפיים ועוד (רשימה חלקית, משתנה בין קופות החולים).
הנחות ופטורים מתשלומים
קבוצות אוכלוסייה הפטורות מתשלום או זכאיות להנחה, נקבעו על פי חוק. רשימות הזכאים לפטורים והנחות על בסיס סוציאלי מועברות לקופות החולים מן המוסד לביטוח לאומי. לקבלת פטורים או הנחות עליכם לפנות לסניף הקופה שלכם, בצירוף המסמכים הנדרשים.
תקרת השתתפות עצמית בתרופות לחולים במחלה קשה
חולים המתמודדים עם 'מחלה קשה' - פטורים לחלוטין מתשלומי היטלי השתתפות עצמית בהתקיים שני תנאים מצטברים: הראשון הוא שהתרופות או הטיפולים הללו נובעים מ'המחלה הקשה', והשני שהם כלולים בסל שרותי הבריאות. יש לשים לב כי בחלק מהמקרים, מטופלים מקבלים תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, אך כלולות בביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן), כאשר עליהן לא חל הפטור מתשלום ההשתתפות.
תקרת השתתפות עצמית בתרופות לחולים כרוניים
לחולים המתמודדים עם מחלה כרונית קיימת תקרת תשלום שנתית עבור השתתפות עצמית ברכישת תרופות הכלולות בסל שרותי הבריאות. חולה כרוני הוא מי שחולה באחת מהמחלות ברשימה מוגדרת או מי שמקבל באופן שוטף תרופה מסוימת לתקופה העולה על 6 חודשים רצופים.
האחריות לאתר את החולים הכרוניים ולהגדיר להם תקרה זו במערכת המיחשוב מוטלת על קופת-החולים, כך שכאשר התשלומים הרבעוניים לתרופות יעלו על גובה התקרה, הקופה לא תגבה השתתפות עצמית מעבר לתקרה במהלך אותו רבעון. חשוב שחולים העומדים בקריטריונים יוודאו כי הגדרה זו אכן קיימת עבורם בקופה בה הם מבוטחים וכי אינם משלמים השתתפות מעל תקרה זו.
למידע נוסף ניתן לעיין בחוזרי משרד הבריאות:
חוזר משרד הבריאות 13/10: 'חישוב תקרה תקופתית לחולים כרוניים בעד תרופות וציוד מתכלה'.
חוזר משרד הבריאות 13/2011: 'הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות-עדכון'.
חוזר משרד הבריאות 03/2015: 'עדכון תשלומים בעד שרותי בריאות ותרופות'.
חוזר משרד הבריאות 07/2015: 'הגדרת מחלה כרונית לצורך תקרה עבור רכישת תרופות-עדכון'.
סיוע במימון ההשתתפות העצמית
לעיתים, לחלק מהחולים לא מתאפשר לשאת בתשלום ההשתתפות העצמית הנדרשת לרכישת תרופות לטיפול במחלתם, וזאת עקב מצבם הכלכלי. במקרים אלו מומלץ לבדוק אפשרויות סיוע מול הגופים הבאים:
קופות החולים מספקות לפעמים סיוע במקרים של מצוקה כלכלית. מומלץ לבדוק בקופה בה אתם מבוטחים אם היא מספקת סיוע למבוטחים במצוקה כלכלית, ומה הוא כולל.
עמותת חברים לרפואה מספקת תרופות לחולים המצויים במצב כלכלי שאינו מאפשר להם לשלם את תשלומי ההשתתפות העצמית.
מחלקות השרותים החברתיים של הרשויות המקומיות מספקות לעיתים תמיכה וסיוע כספי למשפחות במצוקה. לסיוע במימון טיפולים רפואיים בין אם באמצעות המחלקה ובין באמצעות גורמי סיוע שהיא קשורה אתם – יש לפנות למחלקת 'שירותי הרווחה לתושב' ברשות המקומית בה אתם מתגוררים.