מידעהצהרת נגישות
תצוגת צבעים באתר(* פועל בדפדפנים מתקדמים מסוג Chrome ו- Firefox)תצוגה רגילהמותאם לעיוורי צבעיםמותאם לכבדי ראייה
סגירה

זכותי לקבל טיפול מיטבי

התרופה שליזכותכם לקבל את הטיפול התרופתי המתאים ביותר למצבכם, כאשר הרופא המטפל הוא איש המקצוע היחיד הרשאי לבחור אותו. הסכמתכם נדרשת לטיפול, ולצורך כך חובה לספק לכם את כל המידע הקשור לאבחנה, למהות הטיפול המוצע, או לטיפולים החלופיים שהוצעו / אושרו לכם, סיכויי הצלחתם וסיכונים אפשריים.

זכותי לקבל את התרופה שהכי מתאימה למצבי הרפואי

קופות החולים בישראל מחויבות לספק למבוטחים תרופות הנכללות בסל שרותי הבריאות על פי חוק, בכפוף להתוויות הרפואיות של התרופה ולשיקול הדעת המקצועי של הרופא/ה המטפל/ת. גם כאשר תרופה מסויימת כלולה בסל, קופת-החולים רשאית לספק למבוטחיה תרופה חלופית, בעלת חומר פעיל זהה (ולאו דווקא את תרופת המקור שבסל), למעט במקרים בהם הרופא הורה מפורשות במרשם על הספקת תרופה ספציפית למטופל.

תרופות אתיות (מקור) ותרופות גנריות ˂˂˂

התרופה המקורית שפותחה על ידי היצרן / חברת התרופות, נקראת 'תרופה אתית' (מוגנת באמצעות פטנט) לאחר שפג הפטנט, יכולים יצרני תרופות אחרים לייצר העתקים שלה (תרופות גנריות), הזולים יותר מתרופת המקור. החומר הפעיל בתרופה הגנרית ובתרופה האתית זהה. על-פי סעיף 27 לפקודת הרוקחים (נוסח חדש), התשמ"א-1981, אם הרופא לא הורה מפורשות במרשם על הספקת התרופה האתית למטופל, רשאי הרוקח לספק למבוטח את התרופה הגנרית, אפילו אם התרופה האתית צויינה במרשם. לכן אם הרופא המטפל סבור שיש לספק תרופה ספציפית למטופל, עליו להורות על אספקת תרופה זו בלבד ולציין את הסיבות הרפואיות לכך במרשם. בתרופות ביולוגיות (בשונה מתרופות כימיות) לא ניתן לייצר תחליף הזהה לחלוטין למקור ועל כן התרופה החלופית מכונה "ביוסימילאר" מאחר שהיא דומה, אך לא זהה. במקרים אלה הכללים לגבי החלפת תרופה ביולוגית מקורית בתרופה חלופית (ביוסימילאר) שונים מאלה החלים על תרופות כימיות, כמפורט בנוהל 127 של משרד הבריאות.

בידקו האם אתם זכאים לקבל את הטיפול במסגרת סל שרותי הבריאות?

קופת-החולים חייבת לאשר טיפולים ובדיקות הכלולים בסל שרותי הבריאות ומותווים למצבכם הרפואי. בידקו האם הטיפול שנרשם לכם כלול בסל שרותי הבריאות או במסגרת השב"ן (שרותי בריאות נוספים המסופקים באמצעות הביטוחים המשלימים של קופות-החולים). ניתן לבדוק זאת באתרי קופות-החולים וכן באתר כל הבריאות של משרד הבריאות.

בידקו מה ההשתתפות העצמית בעלות הטיפול ואם אתם זכאים להנחה או פטור מתשלום?

מומלץ לבדוק את ההנחות, הפטורים ואת תקרות תשלום שנקבעו לאוכלוסיות שונות ברכישת תרופות. באתרי קופות-החולים ניתן לקבל מידע נוסף בנוגע להחזרים כספיים. כמו כן, ניתן לפנות אל עמותת-החולים הרלוונטית לגבי סיוע במימון טיפולים שונים.

טיפול שאינו כלול בסל שרותי הבריאות

הרופא המטפל חייב להמליץ על טיפולים ותרופות, לפי הצורך הרפואי, גם אם הם אינם כלולים בסל שרותי הבריאות. לפיכך, יתכן מצב בו חלקם אינו כלול במסגרת הסל או כלול להתוויות מסוימות בלבד, במקרים אלו הקופה לא חייבת לאשרם. חשוב לציין כי ניתן להשיג תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, באמצעות פנייה למסגרות אחרות, לרבות ועדות החריגים / ערר של קופות-החולים.

הכללים לקבלת תרופה מסויימת ˂˂˂

  • קיימים מקרים שבהם מבוטחים מתלוננים על הבדלים בין התרופה הגנרית לתרופה האתית. במקרה כזה, אם המבוטח נטל תרופה אתית מסוימת, והקופה מפסיקה לספק אותה, או מציעה חלופה גנרית, בפני המבוטח עומדת האפשרות לטעון כי על הקופה חלה חובה להמשיך ולספק לו את התרופה הקודמת מכוח שיקול דעת רפואי ומכוח עיקרון הרצף הטיפולי.

  • מבוטחים המבקשים לקבל תרופה ספציפית מקופת-החולים יכולים לבקש מהרופא המטפל שיורה מפורשות במרשם על הספקת התרופה הזו בלבד ולא תרופות חלופיות. על הרופא לספק הסבר רפואי לכך. במקרים אלו המבוטח חייב לתמוך את טענתו בדבר ההבדלים בין התרופות במסמכים רפואיים, ולפנות אל הממונה על קבילות הציבור בקופת החולים בה הוא חבר או לנציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, על פי חוק ביטוח בריאות ממלכתי. ראו חוזר משרד הבריאות בנושא זה-'רופאים במלכוד'.

  • חשוב לדעת כי יתכנו הבדלים באשר לסוג התרופה המסופקת על ידי קופות החולים. לפיכך, מבוטח המעוניין בתרופה אתית יכול לבדוק האם זו מסופקת למבוטחים על ידי קופה אחרת. במקרה כזה יוכל לבחור לעבור לקופה המספקת אותה.

  • אם לא מאשרים לכם את הטיפול או שאישורו מתעכב מסיבות שונות, יש לפעול על פי ההנחיות כאן.

זכותי לקבל את מידע לגבי הטיפול ולהסכים לו (הסכמה מדעת)

הסכמה מדעת של החולה לטיפול בו היא תנאי ראשון ומחייב למתן כל טיפול רפואי. לכן אתם חייבים להסכים ולשם כך אתם זכאים לקבל את כל המידע הקשור לאבחנה, למהות הטיפול המוצע, סיכויי הצלחתו, לתופעות לוואי או סיכונים אפשריים, לרבות מידע מלא בנוגע לטיפולים חלופיים שהוצעו או אושרו לכם על ידי הקופה בה אתם מבוטחים.

זכותי לשמור על רצף טיפולי ומצב רפואי יציב (רציפות הטיפול)

זכותכם לשמור על רצף טיפולי ומצב רפואי יציב ולכן אם הוצע לכם טיפול חלופי (במיוחד אם אתם מתמודדים עם מחלה כרונית הדורשת טיפול ממושך, כאשר מצבכם הרפואי יציב) עליכם להתייעץ עם הרופא/ה שלכם על רציפות הטיפול, השלכות החלפת הטיפול והסיכונים הנלווים לכך. אם הרופא/ה שלכם נותנ/ת הוראה מפורשת לנפק תרופה מסויימת, קופת החולים / בית המרקחת - אינם רשאים לספק לכם תרופה חלופית. בהיעדר הוראה כזו ניתן לספק לכם טיפול אחר, בתנאי שהוא מאושר לשיווק בישראל, וקיימת זהות מהותית בינו לבין הטיפול שנרשם לכם. על פי נוהל 127 של משרד הבריאות חל איסור לספק תרופות ביולוגיות חלופיות ללא הסכמת הרופא/ה המטפל/ת.

החלפת טיפול מסיבות שאינן רפואיות: אם אתם מתמודדים עם מחלה כרונית הדורשת טיפול ממושך, ובמידה ומצבכם הרפואי יציב, עליכם להתייעץ עם הרופא על השלכות החלפת הטיפול והסיכונים הנלווים לכך, כאשר שיקול הדעת המקצועי של הרופא צריך להיות מושפע משיקולים רפואיים בלבד. למרבה הצער נהלים סבוכים, שיקולים כלכליים, מסחריים ואחרים מונעים לעיתים מהמטופל לקבל את התרופה לה הוא רגיל. ולכן עליכם להבין את הסיבה להחלפת הטיפול ואת השלכותיה הרפואיות טרם מתן הסכמה מדעת לקבלת הטיפול.

זכותי לפטור מתשלום או להשתתפות עצמית מופחתת

קופות החולים רשאיות לגבות דמי השתתפות עצמית, אותם משלמים המבוטחים בעבור חלק מהשירותים הרפואיים המסופקים להם. לסכומי השתתפות עצמית אלו יש תקרות לתשלום מקסימלי, המשתנות בין קופות-החולים. ישנן גם קבוצות אוכלוסייה הפטורות מתשלום על פי חוק או זכאיות להנחה בתשלום. ישנם גם ארגונים ועמותות המספקים סיוע בנושא. למידע נוסף  - לחצו כאן.

לעיתים הרופא המטפל סבור שעל המטופל לקחת תרופה מסויימת, או שהמטופל חושב שזהו הטיפול המתאים ביותר למצבו. תנאי לאישור תרופה הוא צורך רפואי שאותו מגדיר הרופא המטפל. במסגרת זו נבחנת מטרת הטיפול, ההשלכות השונות שעלולות להיות לו, וכן החלופות הקיימות. במקרים בהם קיימות חלופות טיפוליות הולמות קופת-החולים רשאית לקבוע שיקולי עלות-תועלת בבחירתן, ולכן היא רשאית לדחות הפניה במקרים בהם אין הצדקה רפואית ברורה או במקרים בהם הרופא לא מורה מפורשות על מתן תרופה מסויימת.

הפעולות הנדרשות בכדי לערער על דחיית מרשם ˂˂>

  • עליכם לפנות אל הרופא המטפל ולהציג לו את הטיעונים לקבלת תרופה מסויימת, או להמשך נטילתה ו/או לשתף אותו בבעיות / תופעות לוואי הנובעות מנטילת תרופה חלופית. על הרופא לציין במרשם כי נדרשת לכם תרופה זו בלבד, כולל הסבר על מצבכם הרפואי, על סיבת הבחירה בטיפול הספציפי (למשל, מצב רפואי מיוצב במחלה כרונית מתמשכת, רגישויות בעבר להחלפות טיפול וכדומה). יש לפנות אל קופת-החולים בדרישה לכיבוד המרשם.

  • מומלץ לבדוק (מול הרופא, עמותת-החולים, קבוצות תמיכה וכדומה) האם מטופלים אחרים במצבכם קיבלו אישור? חוק ביטוח בריאות ממלכתי, אוסר על הפלייה בין מבוטחים. לכן, אם ידוע לכם על מבוטחים אחרים של הקופה הנמצאים במצבכם (מצב רפואי דומה), וקיבלו אישור לתרופה זו - גם אתם רשאים לדרוש לקבלה בטענת "איסור הפלייה".

  • במידה והרופא מורה מפורשות על מתן תרופה מסויימת והמרשם נדחה בכל זאת על ידי קופת-החולים או בית המרקחת - יש לפנות בתלונה אל נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, או לפנות אלינו כאן.

הכללים לאישור מרשם עבור טיפול הכלול בסל הבריאות ˂˂˂

לעיתים למרות שתרופה מסויימת כלולה בסל שרותי הבריאות, קופת-החולים עלולה להתנות את מתן הטיפול התרופתי באישור מנהלי מקדים מטעמה, וזאת מעבר להחלטה הטיפולית של הרופא (הכוונה לאישור המרשם מצד גורם שאיננו הרופא המטפל). כדי שלא ייגרם עיכוב במתן טיפול חיוני, חשוב לדעת כי משרד הבריאות קבע כללים מחייבים לתהליכים אלה, המפורטים בחוזר 3/10:

  • הכללים לאישור מנהלי מטעם הקופה: התשובה (בכתב, כולל הסבר מנומק לדחייה) תינתן למטופל לא יאוחר מ-4 ימי עבודה מן המועד בו הוגשה הבקשה על ידי הרופא  המטפל. אי עמידה בתנאי זה משמעותה אישור התרופה.

  • במידה והמרשם נדחה למרות הוראה מפורשת של הרופא לנטילת תרופה זו בלבד, או כאשר האישור מתעכב מעל 4 ימים, יש לפנות בתלונה אל נציבות קבילות הציבור במשרד הבריאות, או לפנות אלינו כאן.

חשוב לדעתחשוב לדעת ש... ˂
אם הרופא שלכם מורה מפורשות במרשם על נטילת תרופה מסויימת, אסור לספק למטופל תרופה חלופית (לא מספיק שהתרופה צויינה במרשם, אלא הרופא צריך לתת הוראה מפורשת לספק תרופה זו בלבד!). כשאין הוראה כזו, קופת-החולים או הרוקח רשאים לספק לכם את התרופה הזולה יותר, בתנאי שהיא מתאימה לכם. במידה ויש לכם תופעות לוואי בעקבות החלפת התרופה עליכם לפנות אל הרופא, ולדרוש לקבל את התרופה הקודמת.

מידע נוסף  מידע נוסף וקישורים חשובים ˂˂˂ 

'רופאים במלכוד' חוזר מש' הבריאות 2/99

'קבלת תרופה אתית מסויימת', באתר כל זכות

'מדריך להשגת תרופות שאינן בכל הבריאות', באתר כל זכות

'שב"ן – שרותי בריאות נוספים' (ביטוח משלים), באתר כל זכות

 

מרגישים שזכויותיכם הופרו? הגישו ערעור או פנו אלינו.